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会员权利与责任

作为本计划的成员,当您获得保险时,您有权享有某些权利. 你也肩负着某些责任. 理解这些权利和责任是很重要的.

健康计划成员权利
  • 你有权了解你的计划的详细信息. 这可能包括本计划所涵盖或排除在外的福利和服务, 以及所有必须遵守的要求,以便事先批准和利用评审.
  • You have a right to always have available and accessible services for Medically Necessary and covered services; including 24 hours per day, 每周7天提供紧急和紧急护理服务, 以及保险范围证明或福利和保险范围摘要所定义的其他医疗保健服务.
  • 你有权了解你的自付费用限制, 以及你对所提供服务的财务责任的解释.
  • 你有权得到尊重你隐私和尊严的对待.
  • 您有权与您的医疗服务提供者一起做出有关您的医疗保健的决定.
  • You have a right to receive an explanation of your medical Condition; recommended treatment; risks of the treatment; expected results; and reasonable medical alternatives from your Provider in a language that you understand, 无论成本或你的计划的利益.
  • You have a right to be informed about your treatment from your Participating Provider; to request your consent (agreement) to the treatment; to refuse treatment, including medication; and to be told of the possible consequences of refusing such treatment. 这一权利存在,即使治疗不是承保的福利或根据该计划在医疗上是必要的. 在你的生命和健康受到严重威胁的医疗紧急情况下,可能不可能有同意或同意治疗的权利.
  • 你有权抱怨, 就本计划和/或我们提供的护理向本计划或其监管机构提出申诉或申诉.
  • 您有权就计划的成员权利和责任政策提出建议.
  • 你有权以迅速、礼貌和负责任的方式获得帮助.
  • 您有权对“计划”维护的所有通信和信息进行保密处理. 您的书面许可将永远需要发布医疗和财务信息, 除了:
    • 当医疗保健提供商为您的护理需要临床数据时;
    • 当本计划受法律约束必须发布信息时;
    • When the Plan prepares and releases data but without identifying 成员; and
    • 必要时支持计划的计划或运作, 包括支付和评价质量和服务.
  • 你有权在福利终止或变更时立即得到通知, 服务或参与供应商.
  • 你有权知道, 要求, 计划与其参与提供者之间的任何财务安排或规定, 哪些可能会限制转诊或治疗选择或限制提供给您的服务.
  • You have a right to receive an explanation of why a benefit is denied; the opportunity to appeal the denial decision; the right to a second level of appeal with the Plan; and the right to request help from the New Mexico Superintendent of Insurance.
  • 你有权在你的住所附近或计划服务范围内的工作地点获得适当的医疗保健服务.
  • 您有权获得有关您必须遵守的要求的详细信息,以便提前批准某些服务.
  • 您有权访问本计划网络中参与提供者的当前列表.
  • 您有权了解承保个人从网外或非参与提供商处收到的服务所产生的财务责任的示例.

你有责任了解你的计划是如何运作的. 您应该仔细阅读并参考您的保险证明(也称为成员手册)和您的福利和保险概述. 如果您对您的计划有疑问或担忧,请与客户服务中心联系.

健康计划成员的责任
  • 您有责任向本计划和您的服务提供者提供诚实和完整的信息.
  • 您有责任阅读和理解您收到的关于您的计划的信息.
  • 您有责任知道如何正确地获得保险并利用您的计划.
  • 您有责任了解您的健康问题,并参与制定您与您的服务提供者同意的治疗目标.
  • 您有责任遵循您与您的医疗服务提供者同意的护理计划和指导.
  • 在接受治疗前,您有责任出示您的计划身份证.
  • 您有责任及时通知您的服务提供商,如果您将延迟或不能赴约.
  • 您有责任支付适用的免赔额, 共同支付和共同保险金额, 包括那些错过的约会.
  • 你有责任表达你的观点, 以建设性的方式向本计划或您的提供商提出担忧或投诉.
  • 您有责任通知计划和/或您的雇主家庭规模的任何变化, address, 电话号码或会员状态在三十(30)个日历日内更改.
  • 如保费不是由雇主直接支付,你有责任准时缴付.
  • 如果您有任何其他保险,您有责任通知本计划.
  • 当您对本计划或服务提供者的行动或决定不满意时,您有责任遵循本计划的投诉和上诉程序.
不利判决和你的上诉权利

当“真正健康bat365”对成员收到的医疗保健服务进行审查,并决定其在医学上没有必要时,就会发生不利判定. 如果您收到bat365True 健康的不利决定通知,并且不满意, 你可以要求外部审查,不需要额外的费用.

保险业监督办公室(OSI)进行外部审查. OSI没有以任何方式连接到bat365的真正健康. 一旦OSI做出决定,bat365真健康必须执行它的指示. OSI可能会要求成员在要求外部审查之前通过bat365真正健康的内部上诉程序. 然而, 如果你的情况符合法律规定的"紧急, 您或您的供应商可以要求加急(紧急)外部, 独立OSI审查的同时,你提出内部紧急呼吁.

如欲了解不同类型的上诉及如何提出上诉,请浏览我们的 上诉及申诉网页.